Tiotropium在嚴重氣喘的新角色
◆ 確認氣喘的診斷:
必須考量診斷為上呼吸道功能異常、同時存在慢性阻塞肺病以及復發型以及復發型呼吸道感染的可能性,或考量上述病症為持續性症狀之貢獻因子的可能性(表格1-3)
◆ 調查:
可能導致氣喘控制狀況惡化或引起症狀的共病症(包括慢性鼻竇炎、肥胖、胃食道逆流、阻塞性睡眠呼吸中止症,以及心理或精神疾病)。
然而,治療共病症在改善嚴重氣喘上的效果仍未受到確認(請參閱「共病症的處置」,第42頁)。
◆ 檢查吸入器使用技巧以及藥物遵囑性:
吸入器使用不當以及遵囑姓不良未能有效控制氣喘最常見的原因(請參閱表格3-11,以及表格3-12),同時也可見於嚴重氣喘病人。
對於難治型氣喘,遵囑性和健康成效可透過一套完善且可提升遵囑性的介入模式加以改善。
◆ 持續在環境中接觸過敏原或毒性物質的調查:
當居家或工作場所存在這些觸發因子時,應在情況許可時予以解決、去除(請參閱表格3-8以及附錄第6章)。
極少數病人會在類固醇治療下完全無效,因此難治型氣喘的主要治療藥物依舊為吸入型類固醇。
額外治療選項包括:
◆ 吸入型類固醇/長效乙二型交感神經致效劑劑量的最佳化:
相較於建議常規使用量,以較高劑量使用吸入型類固醇後,某些病人可產生反應(證據等級B)。不過,這也伴隨著全身性副作用的風險。經過為期數個月的治療後,應以3-6個月一次的頻率進降階,以尋求劑量的最佳化;請參閱表格3-7(證據等級D)。
◆ 口服型類固醇:
某些嚴重氣喘病人可能會從低劑量的維持性口服型類固醇治療中獲益(證據等級D),但應考量可能發生的長期副作用。應針對類固醇誘導的骨質疏鬆風險進行監測。預期接受≧3個月治療者應接受相關的生活型態諮詢,並開立可預防骨質疏鬆的療法(情況許可時)。
◆ 為探討表現型下進行附加治療:
雖然茶鹼和白三烯受體拮抗劑等其他附加控制型藥物經建議可用於嚴重氣喘,但在目前僅有的少數試驗中似乎效益有限。對於已「接受中高劑量吸入型類固醇和長效乙二型交感神經致效劑之後,症狀仍然控制不佳、氣流限制依舊持續」之條件篩選所得的病人而言,以長效抗膽鹼性支氣管擴張劑tiotropium*進行附加治療後,經證實可改善肺功能以及減少緩解型藥物量。
◆ 痰液引導式治療:
具有痰液誘導和分析等特殊專業的中心可依據痰液內的嗜伊紅性求數量為嚴重氣喘進行治療調整,進而能夠降低類固醇的用量及/或急性惡化頻率(證據等級A)。
◆ 表現型引導式附加治療:
嚴重氣喘病人可受惠於表現型分類,例如歸類為:嚴重過敏性、阿司匹靈惡化型,或是嗜伊紅性球增多性氣喘。對於免疫球蛋白E濃度上升的嚴重過敏性氣喘病人,抗免疫球蛋白E治療應可發揮效果(證據等級A),而白三烯受體拮抗劑可能為經確認對阿司匹靈敏感的病人帶來幫助(證據等級B)。
◆ 非藥物介入:
對於特定嚴重氣喘的病人,支氣管熱整型術可能帶來幫助(證據等級B),不過還是得藉由更多的試驗來判定用於更廣泛的嚴重氣喘族群時,會有怎樣的療效和長期安全性(請參閱附錄第6章)。
到目前為止的試驗中,安慰劑效應相當常見,因此謹慎的對照試驗十分重要,而嚴重氣喘病人也可能受惠於高海拔治療(證據等級C)或是心理學介入(證據等級C)。目前尚未確立上述治療和策略在嚴重氣喘處置上的地位。