氣喘與慢性阻塞性肺病重疊症候群患者的長期預後?
林慶雄 醫師
過去我們對於臨床上「氣喘與慢性阻塞性肺病重疊症候群(ACOS)」的患者了解並不多,而近年來這個議題的重要性逐漸受到胸腔科醫師的關注,2014年GINA和GOLD guideline也分別開設專章描述此類具重疊特色的疾病,期待引發更多相關研究來進一步探討ACOS的盛行率與預後及制定臨床的處置流程。在過去的文獻中指出,ACOS約占氣喘或慢性阻塞性肺病患者的20%,而且比單純的氣喘或慢性阻塞性肺病患者會有更高的罹病率、惡化次數及醫療資源耗用。但是對於ACOS這一族群的長期預後,包括肺功能的下降及死亡率卻沒有詳細的數據,而最近的一篇研究幫我們解開了這個謎題。
Lange等人發表在The Lancet Respiratory Medicine的Copenhagen City Heart Study研究收錄了8,382名患者進行了長期的觀察(18-22年),包含健康的未抽菸者、未罹患氣喘或慢性阻塞性肺病的抽菸者、Asthma、COPD、ACOS with early-onset asthma(40歲以前發病)及with late-onset asthma(40歲以後發病)六個族群,探討其不同的預後,其中一重要結論為ACOS患者其asthma發病的早晚是影響預後的重要因素。ACOS with late-onset asthma族群其肺功能下降速度較ACOS with early-onset asthma族群加快82%、較COPD加快26%。住院機率ACOS with early-onset asthma族群為非抽菸族群的39倍,ACOS with late-onset asthma族群為非抽菸族群的83倍,COPD族群為非抽菸族群的24倍;不論是late-onset或early-onset族群,其壽命也分別較非抽菸者減少13年及9年,COPD其壽命則較非抽菸者減少10年。
這樣的結果為ACOS的疾病理論提供了重要的觀點:是否ACOS with early-onset asthma族群一開始肺功能就較差,而且發炎反應相對輕微,所以他們的預後相對比較好?ACOS with late-onset asthma族群則因快速進展且嚴重的發炎反應導致較快的病程與較差的預後?可惜此研究並無對不同族群的發炎狀態進行評估。不過文中結論「Asthma診斷的早晚影響疾病的預後」,可能是未來ACOS治療準則的重要參考因素。
另一個重要議題是控制不良之氣喘在進展至COPD的角色?大部分氣喘患者在藥物使用包括吸入型類固醇或ICS-LABA下都有良好的控制,而部分控制不良且晚發的族群是否為ACOS的危險因子?若答案是肯定的,則針對控制不良之氣喘治療的積極度勢必要更加提升。有些學者主張利用eosinophil counts評估COPD患者對ICS療效的證據力也更待加強,需要前瞻性隨機對照研究來證實。在氣喘研究中已證實以血中eosinophil counts可以預測anti-IL5的治療反應,減少嚴重氣喘患者的急性惡化。ACOS相關研究的缺陷在於asthma、COPD、甚至ACOS不同表現型的定義上往往困難而不夠精確。研究者必須前瞻性的長時間追蹤大型族群,並精確定義不同的呼吸道疾病,而非單純依據FEV1來分類患者。唯有針對呼吸道疾病不同表現型給予比現今更完整的定義與論述,方能相對提供正確的方向,提升治療的品質。
Reference
1.Long-term prognosis of asthma, chronic obstructive pulmonary disease, and asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap in the Copenhagen City Heart study: a prospective population-based analysis.
Lange P, Çolak Y, Ingebrigtsen TS, Vestbo J, Marott JL. Lancet Respir Med. 2016
2. Less chaos in the prognosis of asthma-chronic obstructive lung disease overlap.
FitzGerald JM, Sadatsafavi M. Lancet Respir Med. 2016 Apr 6