大型的臨床試驗及新的知識:改變了慢性阻塞性肺病處置的面向
鄭世隆 醫師
大型的、精心設計的藥物臨床試驗,讓我們在慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 的診斷與治療上,有長足的進步。有兩類主要的臨床試驗可以提供這類的臨床證據,分別是隨機對照試驗(RCT, randomized controlled trials)和觀察性研究(Observational studies)。比起觀察性研究,隨機對照試驗(RCT)被公認能提供更有力的證據,除了試驗的主要指標的結果,其他的次要分析也能提供非常多的資訊。在慢性阻塞性肺病,設計良好的隨機對照試驗,雖然試驗成功,但是還是有一定的侷限性,例如缺乏廣泛性,很多族群被排除在試驗之外,與臨床的實際情況不相同。觀察性研究的結果,雖然貼近實際臨床狀況,但是容易出現偏差,但是對於當前COPD的治療效果,產出有價值的數據與信息。
這篇文章回顧了自2007年以來慢性阻塞性肺病幾個大型的臨床研究,包括UPLIFT、TIOSPIR、ECLIPSE與COPDGene等重要大型的臨床試驗研究,也評估了這種隨機對照試驗和大型觀察研究,如何讓我們更認識慢性阻塞性肺病,以及這些研究結果,如何影響未來的臨床試驗設計。
如果您對於自2007年起陸陸續續發表的TORCH、ÚPLIFT、TIOSPIR、POET-COPD、ÉXACT-PRO、ISOLDE、ECLIPSE…的臨床研究結果有興趣,您可以找出這篇文章讀一讀,您會發現這些臨床試驗,解決了我們對於COPD在治療上的許多問題:LAMA能不能改變FEV1變差的速率? ICS/LABA與LAMA哪一種治療可以預防疾病急性惡化? 兩天一次的LABA與一天一次的LAMA能夠預防急性惡化的發生? 兩個氣管擴張劑比起一個氣管擴張劑能夠更降低急性惡化的發生? ICS的使用能不能單一的氣管擴張劑更能降低急性惡化的發生? PDE4 inhibitor是否能降低急性惡化? 長期使用抗生素能不能降低急性惡化? 確實這些試驗出來之後,讓我們對於COPD的治療有更深一層的認識和體悟。
這些大型的臨床試驗結果確實會影響到我們對於治療的看法與處置的方式。但我們也知道在”Real World”處理病患時就不一定都如我們看文獻結論完全一致。個人認為這些大型的臨床試驗結果雖然可以提供我們對於COPD的看法和治療的改變,但是臨床試驗的背後涵義與實驗設計、大型藥廠的贊助、真實臨床病人的面貌、都是大家在看這些結果時應再深思的問題。
那麼,將來應該都會有大型的臨床試驗繼續執行,值得我們期待,以解決我目前懸而未決的問題,例如我們需要更多”Early COPD”的nature course及呼吸道發炎變化、氣道結構與全身性變化的研究;COPD的治療可以降階嗎?如同WISDOM 研究應須更多的大型研究讓我們更清楚;血中嗜伊紅性白血球數目在COPD氣管內代表的發炎反應是甚麼?為何長期吸菸者仍會有嗜伊紅性白血球反應過高的變化?其基因表現的差別為何?希望對於 COPD 的治療帶來更多的資訊,讓我們更了解這個疾病,為病患謀取最大的福祉。
Reference:
De Soyza, Anthony, and Peter MA Calverley. "Large trials, new knowledge: the changing face of COPD management." European Respiratory Journal (2015): ERJ-01797.