從台灣本土研究看慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 合併心衰竭的臨床治療難題：是否該使用乙型交感阻斷劑（β-blocker）
蘇一峰醫師 台北榮總胸腔內科
引 言：
過去的研究發現，心血管疾病一直是COPD的重要共病症之一，大規模的臨床試驗TORCH study中就發現，造成COPD患者死亡的三大死亡原因分別是，呼吸道疾病相關(35%)，心血管疾病相關(26%)，惡性腫瘤相關(21%)[1]，而心血管疾病一直以來是COPD的重要共病症之一、回溯性分析美國與西班牙的BODE世代研究中發現，冠狀動脈疾病，心臟衰竭與心房顫動是造成COPD死亡的心血管疾病主要原因之一[2]，臨床醫師也逐漸觀察到COPD與心臟衰竭有密不可分的關係，過去的研究中發現，在COPD的病人當中同時伴有心臟衰竭的患者大概佔20%左右，而在心臟衰竭的病人當中同時有COPD的患者佔30%左右，而在這些同時有COPD和心臟衰竭的患者當中，彼此治療的衝突就變成重要難解的問題之一。
COPD合併心衰竭的治療難題：
乙型交感阻斷劑（β-blocker）一直以來都是心臟衰竭患者的重要治療藥物之一，但是β-blocker因為有影響支氣管平滑肌的疑慮，在COPD的患者該不該使用則沒有定論，能在心衰竭患者上面使用的β-blocker主要有兩種，一種是非選擇型的乙型交感阻斷劑(non-selective β-blocker)，主要代表藥物是Carvedilol，一種是選擇型的乙型交感阻斷劑(cardioselective β-blocker)，主要代表藥物是Bisoprolol和Metoprolol，過去的證據顯示在心臟衰竭的患者身上，使用non-selective β-blocker的Carvedilol，相較於cardioselective β-blocker會有較佳的死亡率幫助[3]，但是過去心衰竭藥物的大型臨床研究都把COPD視為排除條件，也就是說目前並沒有任何證據顯示，β-blocker在COPD合併心臟衰竭的患者上有治療的效果，而在美國心臟衰竭醫學會(Heart Failure Society of America)的心臟衰竭治療指引和美國心臟醫學會(American Heart Association)的心臟衰竭治療指引中都沒有提到心臟衰竭同時合併COPD時，藥物使用上該如何使用。而2016年最新的GOLD 治療指引中也只提到，面對COPD患者的心臟衰竭的治療已心臟衰竭指引治療建議為主。也就是說無論是全世界的研究文獻或者是治療指引上都沒有提到如何在這群同時有COPD與心臟衰竭的患者該如何治療。而這個問題在最新的臺灣的本土研究，得到了初步的解答。
台灣本土研究發現：
今年的2月在Medicine刊登了一篇來自台灣的大型研究[4]，台北榮總蘇一峰醫師等人使用健保就醫資料從2000年到2009年收集了11558名同時有COPD和心臟衰竭的患者，分析使用三種β-blocker對死亡率的影響，研究中得到兩個重要的發現：
一、 使用cardioselective β-blocker (Bisoprolol和Metolprolol)對死亡率有幫助，Bisoprolol對死亡率的改善達到統計上顯著意義，並且出現劑量-反應關系（dose-response relationship），Bisoprolol使用低劑量死亡率便可下降24%(p=0.030)，使用高劑量死亡率可以下降達60%(p<0.001)。而研究中的分組分析進一步更發現，就算對象是嚴重的COPD患者，仍然有存活上的幫助。而Metoprolol因為使用患者較少，雖然也有出現死亡率的改善，但是沒辦法到達統計學上的意義。
二、 而臨床上治療心衰竭中，最常被醫師所選用的non-selective β-blocker (Carvedilol)，對死亡率沒有幫助，無論是使用高劑量或者低劑量對死亡率皆沒有統計學上的幫助。
而這份研究最後更發現，與心臟衰竭沒有COPD的患者相比，如果心臟衰竭同時出現COPD時，會顯著下降臨床醫師使用β-blocker的意願(p<0.001)。
結 論：
台灣的這一篇本土研究，為COPD同時合併心臟衰竭的患者、是否使用β-blocker？這篇研究提供了初步的解答，我們發現在同時有COPD同時合併心臟衰竭的患者中，使用cardioselective β-blocker (Bisoprolol和Metolprolol)是較佳的選擇，而病人就算是嚴重的COPD重症患者，仍然可以安心使用cardioselective β-blocker，因為資源有限這研究仍有許多可以改進的地方，期望未來有更多的臨床試驗來回答這一個問題。
參考文獻
1. McGarvey LP, et al. Ascertainment of cause-specific mortality in COPD: operations of the TORCH Clinical Endpoint Committee. Thorax 2007; 62 :411–415.
2. Divo M, et al. Comorbidities and Risk of Mortality in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jul 15;186(2):155-61.
3. Bonet S, et al. Beta-adrenergic blocking agents in heart failure: benefits of vasodilating and non-vasodilating agents according to patients' characteristics: a meta-analysis of clinical trials. Arch Intern Med. 2000 Mar 13;160(5):621-7.
4. Su VY, et al. Carvedilol, Bisoprolol, and Metoprolol Use in Patients With Coexistent Heart Failure and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Medicine (Baltimore). 2016 Feb;95(5):e2427.
