阻止COPD的肺功能惡化：尋找法櫃奇兵
涂智彥 主任
中國醫藥大學附設醫院 胸腔科主任
【COPD肺功能衰退的關聯性】
肺功能與日常生活是息息相關的，當肺功能變差時，病人開始會出現呼吸喘促的症狀，甚至會影響到生活品質，整體來說，正常人的FEV1在25歲左右會達到高峰，然後在39歲以前每年會以20ml的速率減少，65歲以後則以每年38ml的速率減少，COPD病人的肺功能變化則可以從近年來的Eclipse study1中得知，Eclipse study是歐洲12個不同的國家，總共40個醫學中心，連續三年追蹤2180個COPD病人的肺功能研究，從研究中可以知道，這些病人平均FEV1減少的速率是每年33± 59 mL，有38%的病人每年減少超過40ml，少於一半的病人每年減少的速率少於30ml，FEV1一開始愈差的病人，之後FEV1下降的速率會減慢，反之，FEV1一開始較好的病人，之後FEV1下降的速率會增快，抽菸會使得每年的FEV1多下降21ml，累積的抽菸量似乎並不會對肺功能的減少有更加額外的作用，急性發作會使得病人每年的FEV1多減少2ml，電腦斷層上有看到肺氣腫的病人則會使得每年的FEV1多減少13ml。
【COPD的病理機轉】
導致COPD的原因包括可能藉由外界的刺激，例如抽菸、粉塵以及環境的污染，刺激肺部產生發炎，也可能隨著年紀的增長，導致氣管構造上的改變，形成肺氣腫的變化，最終使得肺功能受到影響，因而產生症狀。
【從COPD的病理機轉來看如何使得肺功能的減少趨緩】
目前有許多用來治療COPD的藥物，從這些藥物的角度出發來看看如何影響COPD的病理機轉進而使得病人的肺功能減少可以趨緩
1.支氣管擴張劑
影響的病理機轉包括有改善lung hyperinflation，減少肺部發炎，甚至減少氣道的過度反應性，從TORCH study2中可以看到placebo的病人每年下降的速率是55ml，而如果是使用seretide的病人，每年FEV1下降的速率可以減緩為39ml；另外最新的SUMMIT study中也可以看到，使用ICS+ LABA的病人比起placebo的病人每年FEV1可以少減緩8ml的速率。UPLIFT study3中則可以看到placebo的病人每年下降的速率是53ml，而是使用tiotropium的病人，每年FEV1下降的速率可以減緩為42ml。至於Dual bronchodilator近幾年對COPD的治療愈加重要，臨床試驗雖然沒有超過52週的數據，但似乎也都可以看出此類藥物對於減緩肺功能有一定的好處。
2. Anti-inflammatory agent
影響的病理機轉主要是減少系統發炎進而減少肺部發炎，目前常討論的藥物是statin類的藥物，雖然目前看起來不一定能減少急性發作，但仍有研究指出，placebo的病人每年會減少85 ml的FEV1，而吃statin 的病人，每年甚至可以增加5ml的FEV14，另外一類則是PDE4 inhibitor，此類藥物是一種有效減少COPD急性發作的藥物，臨床試驗雖然沒有超過52週的數據，但似乎可以看出此類藥物對於減緩肺功能有一定的好處。
3.抗氧化劑
目前常使用的藥物是acetylcysteine或是carbocysteine，影響的病理機轉主要是減少氧化基，近而減少肺部發炎，Bronchus study5中可以看到placebo的病人每年FEV1下降的速率是54ml，服用acetylcysteine的病人每年下降的速率則是47ml，但是若是使用ICS+acetylcysteine的病人每年下降的速率則可以減緩為28ml。
4.肺復原治療
肺復健治療可以減少呼吸做功，增加肺部的擴張，促進痰液的排出，預防呼吸肌肉的疲乏，目前看來對於COPD的病人改善症狀是很有效的方式，對於減緩肺功能的衰退，主要影響的機轉是改善lung hyperinflation，同時減少肺部發炎，研究指出，沒有做肺復健的病人每年FEV1下降的速率是72ml，而如果是持續做肺復健的病人，每年FEV1甚至可以上升4ml6。
結 論
導致COPD病人出現症狀的最主要病理機轉包括有增加lung hyperinflation，出現明顯肺部的發炎，產生過度的氣道反應，最終可能導致出現構造上的改變，希望藉由這些藥物以及肺復健的治療可以來改善這些病理機轉，近而達到減緩肺功能衰退的目的，使得COPD病人的症狀可以改善，生活品質可以達到更好。
Referrence:
1. Vestbo J, Anderson W, Coxson HO, et al. Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-points (ECLIPSE). Eur Respir J. 2008 Apr;31(4):869-73.
2. Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, et al. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Aug 15;178(4):332-8.
3. Troosters T, Celli B, Lystig T, et al. Tiotropium as a first maintenance drug in COPD: secondary analysis of the UPLIFT trial. Eur Respir J. 2010 Jul;36(1):65-73.
4. Keddissi JI, Younis WG, Chbeir EA, et al. The use of statins and lung function in current and former smokers. Chest. 2007 Dec;132(6):1764-71.
5. Decramer M, Rutten-van Mölken M, Dekhuijzen PN, et al. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005;365(9470):1552–1560.
6. Incorvaia C, Russo A, Foresi A, et al. Effects of pulmonary rehabilitation on lung function in chronic obstructive pulmonary disease: the FIRST study. EUR J PHYS REHABIL MED 2014; 50:419-426
