Neuromuscular function in COPD: Room to improve?
慢性肺阻塞性疾病患者長期存在的神經肌肉問題，是否提供治療時的進步空間

周百謙  醫師

   隨著醫藥科技的進展，我們得以深入了解慢性肺阻塞性疾病，然而也注意到病患的表現型，常常不是如此單純，使臨床治療指引的實用性受到限制。同樣的，臨床表現型上的多樣性，讓藥物為主的治療方式，時常不能因應病患的臨床變化，讓治療遇到瓶頸。

   慢性肺阻塞性疾病起因於發炎現象，持續發炎造成細胞調控出現問題，進而造成周遭組織，如肺泡，或黏液調控的影響，引起了短暫或持續性的破壞。相關的組織發炎造成肺部小氣管或是實質部的損傷，在病患身上造成吐氣期的流量限制，氣體積留，以及肺部過度充氣，導致臨床偏喘的情形，同時引起病患活動力下降，以及運動耐受力減少，造成生活品質下降。這其中有一個關鍵因素，即為神經肌肉的失調現象(deconditioning)。肌肉的失調現象直接引起了肌肉耐受力下降，並與病患穩定時的呼吸偏喘情形有其相關性。雖然在效果卓越的雙效支氣管擴張劑(Dual bronchodilator)協助下，病患可以獲得第一秒吐氣量的改善，以及相關的行走距離上的進步，然而肌肉的問題不解決的話，運動過程中所產生的相對缺氧，和氧化壓力與乳酸堆積下的系統性發炎，將進一步影響病患共病的發生率及嚴重性。這些共病的存在，有效說明何以部分肺功能不差的病患，其自覺呼吸偏喘情況卻超過了肺功能較差者，這些臨床表現型的變異現象，也就是GOLD指引中的B和C分類，造成了治療上的困擾。

   關於神經肌肉的重要性，由NEJM先前提出的 BODE指數便可窺知。BODE指數可以有效分辨出病患的存活差異性，除了第一秒吐氣量外，其他三個指標，如六分鐘運動的行走距離，呼吸喘的指數(MMRC)，以及BMI，其實都直接或間接與神經肌肉耐受力相關。而肺功能的第一秒吐氣量測量值，其實也和呼吸肌強度部分相關。

   相關文獻在分析病患於運動過程中被迫停止的因素，有相當的比例來自於腿部的運動限制，甚至在病患自覺喘惡化前即會出現。由此可知，肌肉與神經的穩定性，影響到許多層面，藉由分析病患內在的問題，到底是因為肌肉萎縮，持續性氧化壓力惡化發炎，粒線體功能失調，營養不良，或是過度運動下缺氧發炎所造成的肌肉問題，可以協助決定有效治療方法，讓神經肌肉失調情形得以改善。

   在慢性肺阻塞性疾病患者的肌肉失調部分，過強的氧化壓力，以及抗氧化能力的不足，是被確知的部分。在相關的實驗中，足量與適度使用抗氧化劑，可以有效改善肌肉耐受力，以及維持運動中的肌肉強度。然而生活中仍是要避免不經意的氧化壓力產生，特別是日常生活中的過度運動必須避免，這樣才能降低氧化壓力。

   在現今廣泛使用雙效支氣管擴張劑治療下，這種情況尤需注意。支氣管擴張劑的使用雖然改善了第一秒吐氣量以及氣體滯留現象，然而在慢性肺阻塞性疾病患者，肺部實質部的破壞是不可逆的，也就是因應低氧狀況下，生理性的分流現象原本即存在，但是雙效支氣管擴張劑卻有可能打開這些分流，但因血流供應已被破壞，反而惡化了運動過程中的缺氧現象。在支氣管擴張劑使用下，這種情況必須必須去監測與避免。

   漸進型的運動強度訓練方式應該使用於慢性肺阻塞性疾病患者，也就是在適度導引下，逐漸增加運動的強度。是被推薦的運動方式，在未加重心肺負擔的情況下找到合適的運動強度後，讓病患在每天特定時間，進行強度足夠的行走訓練。在研究中顯現，Shuttle walking除可有效維持肺功能外，更進一步維持了手臂和腿部處的肌肉強度，讓生活品質改善。

   目前在復健方面，僅針對特定部分的肌肉復健訓練，如橫膈膜等，慢慢也被注意到效果有限。這是因為在病患身上的橫膈膜失效情形常導因於肺部過度充氣，而非呼吸偏喘的主因，因此在有效支氣管擴張劑使用，或是呼吸調控下，此時橫膈膜功能反而能逐漸改善。在shuttle walking時練習呼吸與肌肉同步，並維持較長的吐氣時間，病患更能夠熟悉在運動時的呼吸配合，讓足夠的空氣能夠進入肺部，而把肺部的廢氣排出，漸進性解決運動過程中呼吸不同步時的偏喘情形。

   面對慢性肺阻塞性疾病呼吸偏喘的多樣化原因，可以使用六分鐘運動肺功能測試來找尋病患運動受限制的原因。六分鐘運動肺功能測試可以把呼吸道問題，心律不整問題，肺部實質問題，肌肉關節問題，心理因素，同時分析，後續檢驗並可做為治療效果的評量，這些數據能有助於臨床醫師的病因探索。也相信隨著對於慢性肺阻塞性疾病的全面解析，在新型藥物與非藥物治療法的協助下，必要時搭配氧氣的使用，創造治療新紀元，讓病患在個體化治療的概念下，獲得症狀與生活品質上的全面改善。