氣喘的診斷應該更審慎
林慶雄 醫師
最近英國所發行的2015年氣喘指引(NICE)強調氣喘可能被過度診斷,並且建議要以客觀的氣流阻塞測量來支持氣喘的診斷正確性。事實上從1990年代以後,雖然氣喘的治療有了長足的進步,但是氣喘的死亡率、住院率、症狀控制仍然不盡理想。在日常的醫療中,仍有很多病人沒有辦法達到完全控制,而在因為氣喘死亡的病例中也可以找到未被避免的危險因子,在在顯示目前的醫療模式需要重新思考。在診斷氣喘時氣道發炎的評估例如吐氣一氧化氮(FeNO)應該要成為必要項目之一。
在NICE指引中指出,目前氣喘的診斷方法通常敏感度不足,所以縱使結果是陰性,也無法排除氣喘,使得醫生常仰賴試驗性的類固醇治療來推測病人是否有氣喘,這也會讓病人暴露於不必要的類固醇使用風險當中。上述情形並非臆測,在一個觀察性研究中發現有30%的primary care跟60%轉介至secondary care的氣喘病人,經客觀的測量並未發現有氣流阻塞情形。在另一個研究中也發現一大部分病人把吸入型類固醇拿掉並未引起病人惡化,顯示診斷可能出了問題。
那麼如何改善這個困境呢,NICE指引一再強調要有客觀的氣流阻塞根據並把FeNO加入診斷流程中,這是在GINA氣喘指引中沒有的,所以NICE指引中建議氣喘診斷包括肺功能,支氣管擴張測試,支氣管激發試驗,FeNO(>40ppb)來加強氣喘診斷正確性。
在氣喘診斷流程中加入FeNO應該是合理而且在開業醫或醫院中都很容易施行,也是非常有成本效益的診斷工具,反而正式的肺功能檢查更不容易,非胸腔專科醫師要判讀也有困難。不過對於幼兒上述的檢查都有其難度,所以試驗性的治療仍是重要選項。
最近許多突破性且昂貴的氣喘標靶藥物被開發出來,也改變了許多根深蒂固的舊有觀念,但是氣喘過度診斷的問題仍然存在於許多的醫療院所中,導致不必要的治療及醫療浪費,希望FeNO也可以趕快列入台灣健保給付中,達成氣喘精準治療的目標。
Reference
1. NICE. Asthma: diagnosis and monitoring of asthma in adults, children andyoung people. Clinical guideline—methods, evidence andrecommendations, January 2015 (draft for consultation). London: National
Institute for Health and Care Excellence, 2015.
2.Honkoop PJ, Loijmans RJ, Termeer EH, et al, for the Asthma ControlCost-Utility Randomized Trial Evaluation (ACCURATE) Study Group.
Symptom- and fraction of exhaled nitric oxide-driven strategies forasthma control: a cluster-randomized trial in primary care. J Allergy ClinImmunol 2014;