嚴重氣喘病患與生物製劑藥品
在全球氣喘創議組織GINA發佈初稿”難治性氣喘&嚴重氣喘治療口袋指引之後, 氣喘的治療隨著醫學技術的進展已進入個人化的精準醫學，治療嚴重氣喘的生物製劑亦如雨後春筍般的接踵研究與上市。即將發佈的台灣氣喘治療引中，將嚴重氣喘表現型分為四大類：1)嚴重過敏性氣喘、2)嚴重嗜酸性球性氣喘、3)嚴重嗜中性球性氣喘、4)嚴重寡顆粒球性氣喘。臨床上，嚴重氣喘的病人型態以嚴重過敏性氣喘表現為主，約佔70%；然而，部分病患卻合併IgE與嗜酸性白血球高之情況，對於生物製劑的選擇，已成為一大課題。
從2017年底開始，許多國外醫學期刊開始出現生物製劑選擇的建議流程，如Drugs2017與ERJ2017建議，臨床醫師遇到嚴重氣喘病患，可將病患初分過敏與非過敏型態，若是過敏型態且符合omalizumab使用規範，則先以omalizumab治療16周後，評估療效(圖一)。
更令人眼睛一亮的是，GINA於2018年歐洲呼吸道醫學大會(ERS)發表”難治性氣喘&嚴重氣喘治療口袋指引”初稿，內容包括：診斷、病患轉介、非生物製劑附加治療使用時機、生物製劑使用的選擇與時機和治療後病患追蹤等。嚴重氣喘之診斷需確認吸藥技巧、遵醫囑性、排除/治療相關共病及其他藥物之副作用，同時已使用GINA第四階治療期氣喘仍然控制不佳之患者，才可診斷為嚴重氣喘。確診嚴重氣喘後，應評估病患呼吸道發炎表現型：
- 若非第二型發炎反應(non-type 2 inflammation)，治療方式可考慮加上Tiotropium或macrolide治療，亦可考慮支氣管燒灼術(Bronchial Thermoplasty)
- 若屬第二型發炎反應(type 2 inflammation)，可先考量增加吸入性類固醇劑量與評估其他相關疾病，如AERD、ABPA或慢性鼻竇炎等；藥物評估方面，應優先考量是否有適合/可經濟負擔之生物製劑治療；若無/無法負擔之生物製劑治療，可考慮增加吸入性類固醇劑量、Tiotropium、白三烯素拮抗劑或低劑量口服類固醇等。若有適合/可經濟負擔之生物製劑治療，目前台灣有兩種生物製劑 (Omalizumab, Anti-IgE；Mepolizumab, Anti-IL5) 可使用，
- 適用Omalizumab：患者為嚴重過敏性氣喘且過敏原測試為陽性、血中總IgE≥30IU/mL及過去一年曾急性發作；療效預測因子：嗜酸性白血球高、FeNO≥20ppb、過敏原引起症狀與兒童期發病之氣喘。
- 適用Mepolizumab：患者為嚴重嗜酸性球性氣喘且過去一年曾急性發作與嗜酸性白血球≥300/uL；療效預測因子：嗜酸性白血球高、過去一年多次急性發作、成人期發病之氣喘病患與鼻息肉。
值得注意的是，GINA指引與其他醫學文獻上所發表生物製劑選擇建議的觀點類似，當屬嚴重過敏性氣喘病患欲選擇生物製劑治療時，先以omalizumab治療。
嚴重氣喘病患若對生物製劑治療反應良好，每6-12個月再次評估現行治療；其他治療藥品停藥方面，口服類固醇應優先停止/減量，接著停止其他相關口腹附加治療藥物；吸入藥品部分，生物製劑治療反應良好3-6個月後，可考慮減少吸入性藥品，但應至少維持中劑量吸入性類固醇。臨床醫師應評估病患風險、副作用、花費與病人治療偏好後，進行停藥順序之判斷。
未來將會有更多生物製劑投入嚴重氣喘治療的行列，臨床醫師更應謹慎
評估與判定病患嚴重氣喘表現型，在給予生物製劑藥品前一步一步仔細暸解是否真的需要昂貴藥物，再根據過飲與否之特性使嚴重氣喘病患能獲得最佳療效。
