台灣胸腔暨重症加護醫學會對嚴重氣喘生物製劑申請審查建議

版本 1.0 日期：2025年6月21日

詳細資訊請前往：https://www.tspccm.org.tw/media/29114

前言

本補充說明由台灣胸腔暨重症加護醫學會呼吸道委員會制定，旨在協助健保審查委員與臨床醫師釐清「嚴重氣喘患者」生物製劑申請與續用過程中，常見之臨床爭議點與解釋空間。內容依據2025年最新版GINA指引、國內氣喘照護指引及實證文獻整理而成，提出補充性建議以供參考。期望此說明有助於提升審查標準的一致性與公平性，並保障病患獲得適切的治療資源。未來若有更多新型生物製劑獲准使用，學會亦將持續滾動式修訂本建議內容，以因應臨床應用與審查實務之最新進展。

1.針對新申請審查條文補充說明

1.1 檢附臨床數據及肺功能與影像學資料

1. 氣喘診斷：臨床醫師應提供肺功能(PFT)檢查結果，但 FEV₁ reversibility 未達 12% 並非必要條件^1,2。若病歷記載患者有氣喘病史，仍可予以給付。

2. 過敏原試驗：若病歷記載顯示患者對某過敏原過敏或經體內試驗(如skin prick test)或體外IgE試驗呈陽性，即符合申請條件，不需強制提供過敏試驗呈陽性反應(適用Omalizumab於申請，請參閱附錄)。
3. 血中嗜伊紅性（嗜酸性）白血球數目 (Blood eosinophil count，BEC)：臨床醫師應提供患者投藥前 「12 個月內」 BEC ≥300 cells/μL 的相關證明（目前健保規定適用於 Mepolizumab / Benralizumab / Dupilumab申請）。審查委員可依個案情況，不以「12 個月內」的資料為唯一依據。部分 severe eosinophilic asthma (SAA) 患者反覆惡化經常接受rescue oral corticosteroids (rOCS) 或接受 maintenance oral corticosteroids（mOCS） 治療後，BEC 可能已下降，但若臨床醫師能提供患者治療前BEC ≥300 cells/μL 的紀錄，即使已超過一年，仍可作為佐證資料。一個整合4個SAA生物製劑隨機對照試驗 (RCT) 的事後分析研究，針對控制組 (placebo-arm) 病人，未接受生物製劑追蹤一年且每月抽血，依基礎BEC值分為低 ( £150 cells/μL)、中 (151-299 cells/μL) 或高 ( ≥300 cells/μL) 3組，不論是否使用到類固醇，低與高 BEC 這2組，在一年中 BEC ³70%時間維持在相同組別的機率約有六至七成，而中間組約有四成五的機率維持不變³；另一篇整合2個SAA生物製劑RCT的事後分析，控制組病人在一年的追蹤期中抽血6次，以BEC 300顆為界， 將病人分為持續高 ( ³80%的時間超過300顆，佔42%)、持續低 ( ³80%的時間小於300顆，佔27%)，與變異 (BEC介於2者之間) 3組，並發現持續高與變異組惡化機率明顯高於持續低組⁴；其他相似研究之控制組病人中，低基礎 BEC 組 (£150 cells/μL)，傾向更早期與更頻繁轉變成較高 BEC 組^5,6。另一個針對 SAA 的 RCT 的事後分析，則顯示 SAA 病人在逐步降地 mOCS 的過程中，BEC數量會逐漸回升⁷。這些文獻顯示 BEC 雖然在不同時間點可能有變化，但存在一定的穩定度，且停用OCS可能會回升，基於病人需求，回溯超過一年以上的BEC值應足以佐證用藥需求。
4. 補充資料：臨床醫師可附上CT、X-ray、FeNO作為參考，但非強制要求。

1.2 COPD 與Asthma共病考量^1,2:

1. “COPD與Asthma共病”:嚴重氣喘患者可能出現阻塞性肺功能，不建議審查委員直接認定個案為COPD而直接排除生物製劑申請資格，應依臨床診斷判斷適應症。
2. 若門診長期診斷為氣喘，但急診診斷為 COPD，應以門診臨床醫師診斷為主，不應單純以急診診斷而影響生物製劑的申請。
3. 若過去診斷為 COPD，近期診斷改為氣喘，臨床醫師應在病歷中記載改診斷的理由及相關檢驗（如PEF肺功能檢查及ACT評估）。審查委員應審慎評估是否符合生物製劑適應症，給予申請。

1.3吸菸史與戒菸影響:
過去吸菸但已戒菸或積極戒菸者應予以認可。戒菸成功與否不影響生物製劑的申請資格及其效果。(雖然吸菸者與前吸菸者在生物製劑的臨床試驗中被排除，但近期德國和丹麥的嚴重氣喘註冊研究顯示，吸菸和菸草暴露並不會顯著降低生物製劑在治療重症氣喘中的療效^8,9。但是臨床醫師應持續鼓勵和協助患者戒菸。

1.4LAMA使用考量: 未使用 LAMA 並不影響申請資格（非必要條件），根據 2025 GINA Guideline，Step 5 氣喘患者加上 LAMA 可能帶來有限的肺功能改善與氣喘惡化控制^1,10。若患者 FEV₁/FVC < 0.7^11,12，審查委員可建議醫師優先考慮使用 LAMA 至少三個月，以評估療效後再進一步申請生物製劑。

1.5OCS 使用條件: 氣喘病患已遵循最適切的標準療法且過去6個月持續使用口服類固醇prednisolone 每天至少5mg或等價當量^13-15 (目前健保條文，僅適用於Mepolizumab/Benralizumab/Dupilumab申請，Omalizumab及Tezepelumab申請不需要)

1. OCS使用時間：考慮不強制要求過去6個月“每日持續使用”OCS，而可採等價累積劑量計算（如900 mg prednisolone等效價全身性類固醇）即可。
2. OCS導致不良反應的考量：氣喘患者已使用足夠累積劑量口服類固醇治療，但是BEC仍達不到健保規定的數值，臨床顯示氣喘控制不佳或已造成全身性副作用 (例如: 類固醇過敏、嚴重感染症、嚴重代謝性疾病、骨質疏鬆症等)，屬於不適合長期使用 OCS 的特殊個案，應可考慮生物製劑為治療方案^1,2。此外研究也指出生物製劑對於BEC < 300族群亦有潛在助益¹⁶，因此OCS使用與生物標記相互影響之關聯性應一併考量。另外澳洲藥品福利計劃（Pharmaceutical Benefits Scheme）亦於2024年10月起將OCS使用要求從生物製劑使用條件中移除。
   • 如特殊個案有申請爭議時，建議呼吸道專家審查，評估是否可使用生物製劑替代OCS，減少類固醇相關副作用¹⁷，保障嚴重氣喘患者治療權益。

1.6急性惡化紀錄: 申請條件要求過去12個月內至少2次因氣喘急性惡化而使用全身性類固醇，且至少 1 次因惡化需急診或住院。不需要求兩次惡化皆須急診或住院。(僅適用於Mepolizumab/Benralizumab /Dupilumab/ Tezepelumab申請，Omalizumab申請不需要)

1.7生物製劑的轉換（Switch）: 若氣喘患者在使用生物製劑後，但產生藥物副作用、氣喘控制仍不佳或產生禁忌症，且已符合其他藥物的健保給付條件，審查委員可評估適用性，允許轉換其他機轉的生物製劑 Mepolizumab、Benralizumab、Dupilumab、Omalizumab或Tezepelumab治療 (Table 1)^18-25。

• 如有生物製劑轉換爭議時，建議“呼吸道專家審查”，以評估轉換生物製劑的合理性，改善急性惡化與臨床症狀，減少類固醇使用相關副作用¹⁷，保障嚴重氣喘患者的治療權益

2.針對續申請審查條文補充說明

2.1續用條件與病情控制評估：根據2025 GINA Guideline和2022台灣成人氣喘臨床照護指引^1,2，評估對生物製劑治療的反應：

1. 一般是以急性發作、症狀控制、肺功能、副作用、治療強度（包括OCS 劑量）和病人滿意度來評估。
2. 初始治療建議為4 個月，如果反應不明確，可延長治療至6-12 個月。
3. 如果沒有反應，考慮轉換到不同機轉的生物製劑。

• 申請用藥的臨床醫師需在病歷上確實紀錄臨床效果，審查委員可依下列情形評估用藥反應 (good response or partial response)，給予續申請生物製劑使用

• 急性發作減少：減少非常規回診的次數或急診就醫或住院次數。若病患施打生物製劑後仍偶有住院、急診或門診發作紀錄，應評估長期趨勢是否改善，而非單次事件作為續用否決依據。
• 症狀控制良好：審查委員應考慮症狀變化的長期趨勢，而非單次評估數值 (如：ACT～20不給續件，但病人以前是ACT 11-12分)，應考慮ACT分數的長期變化，來判定治療反應。
• 肺功能穩定或改善：PEFR或FEV₁的穩定或改善
• 氣喘用藥減少：有減少口服或吸入性類固醇，或其他輔助藥物的使用

*如果臨床和病歷上無法呈現任何一項改善 (non-responder), 在排除其可以改善因素（modifiable factors）與治療可能的共病症後，可根據病人的 treatable traits 及 phenotype, 考慮轉換其他生物製劑或其他治療方式 – 可參考生物製劑轉換建議(Table 1)。

2.2病情穩定但仍需長期用藥的處置：若患者病情穩定但仍有長期用藥需求，審查時不建議減少劑量（如減針）或縮短使用時間(一般給予6個月劑量給付)。

• 根據2024年嚴重氣喘臨床緩解共識²⁶與2025 GINA Guideline¹，患者使用生物製劑後，症狀改善/緩解，應優先考慮減少或停用口服類固醇或其他輔助藥物(montelukast, theophylline, LAMA等等)，若原本使用高劑量吸入性類固醇可以考慮進行劑量降階至中劑量並應持續使用^1,27，但不建議直接減少或停止生物製劑的使用。

2.3規律回診施打的要求: 臨床醫師應盡可能要求病患規律回診，評估治療效果，但若病患未規律回診施打，應明確說明其間隔時長與合理性，而非單純以未規律施打作為拒絕續用的依據。

2.4長期使用生物製劑的續用審查：若病患已施打生物製劑穩定多年，不建議要求提供首次申請時的相關條件（如:BEC/OCS, IgE level,急性惡化診斷）及病歷作為續用條件。應根據目前病況與治療反應進行審查，而非推翻過去的審核標準，否則將影響病患治療連續性，並造成審查標準不一致的問題。

生物製劑轉換建議 (Biologic switch)^28-32

• 轉換時機 (以下任一):
  1. 使用原生物製劑至少4-6個月後仍控制不佳 (控制不佳定義如下: 持續頻繁惡化、症狀持續惡化、OCS使用無改善)。
  2. 發生嚴重副作用或無法耐受原生物製劑之副作用。
  3. 懷孕 (建議考慮懷孕期間轉換至Omalizumab)³²。
• 轉換建議:
  1. 參考嚴重氣喘病人生物標記 (BEC, FeNO, IgE)。
  2. 共病症 (如: AD, CSU, CRSwNP, HES, EGPA等等)。
  3. 不須有wash out period，轉換生物製劑可接續原生物製劑使用。
  4. 目前缺乏明確證據顯示併用生物製劑能帶來額外益處，因此臨床應謹慎評估其必要性。

Table 1. 生物製劑轉換的主要考量因素及建議^28-32 :

Note:

• 此表格“僅供轉換生物製劑之參考”，臨床醫師仍須依病人實際病情與臨床狀況進行評估，選擇適當的生物製劑。
• 建議第一次申請使用生物製劑前或氣喘惡化時檢測Biomarkers: BEC, IgE及FeNO (optimal)，
• 生物製劑轉換至Anti-TSLP與Anti-IgE目前較少臨床研究或案例報告，待後續更多相關資料佐證與更新
• Abbreviation: AD: atopic dermatitis, BEC: Blood eosinophil count, CRSwNP: Chronic rhinosinusitis with Nasal polyp, COPD: Chronic obstructive lung disease, CSU: Chronic spontaneous urticaria, EoE: Eosinophilic esophagitis, EGPA: Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, OCS: oral corticosteroids, PN: Prurigo nodularis

* 對一種抗IL-5/5R藥物無反應並不排除對另一種抗IL-5/5R藥物有反應，可考慮互相轉換。

• 如有生物製劑轉換爭議時，建議“呼吸道專家審查”，以評估轉換生物製劑的合理性，改善急性惡化與臨床症狀，減少類固醇使用相關副作用¹⁷，保障嚴重氣喘患者的治療權益。

總編輯: 彭殿王醫師、林鴻銓醫師

主筆: 陳彥甫醫師

校對: 蘇剛正醫師

編輯: 呼吸道委員會 (邱國欽醫師、林智斌醫師、江啟輝醫師、張博瑞醫師、鄭世隆醫師、陳家弘醫師、黃偉彰醫師、王耀東醫師、許超群醫師、李琳醫師、李政宏醫師、潘奕宏醫師、劉景隆醫師)