一語中的: 避免COPD惡化時不必要的動脈血液氣體採檢

林慶雄  醫師

  慢性阻塞性肺病急性發作住院代表著死亡率上升、預後不佳以及活動力與生活品質下降，每七個惡化病人有一個會在住院內三個月死亡，而少於一半的惡化病人期存活可以超過五年；不同於其他內科急症如中風及心肌梗塞的發展日新月異，近年來慢性阻塞性肺病急性發作的處置作為並無突破性發展，僅有非侵襲性呼吸器在急性發作時的應用值得一提。如何改善慢性阻塞性肺病急性發作患者的不適與負擔，是胸腔科醫師追求的重要目標。McKeever醫師針對大家幾乎不敢違逆的準則提出了疑問，”是否動脈血氧氣體採檢在慢性阻塞性肺病急性發作時的評估具有可取代性？”

   動脈血氧的評估在COPD的照護上，是各階層醫護人員必備的技能，然而其卻對患者帶來不適、疼痛、高失敗率與偶然的併發症。即使臨床上建議採檢，但在每日實務中許多慢性阻塞性肺病患者因上述原因或人為忽略而未普遍地接受檢驗；相反的，即使已有資訊足以評估，許多醫護人員依然規律性地讓患者仍接受上述的不適檢查。在糖尿病引起的酮酸中毒，靜脈血採檢(VBG, Venous blood gas)已取代動脈血監測，但是在慢性阻塞性肺病急性發作監測中，靜脈血和動脈血的二氧化碳值的關係未獲很好結論，所以未能推廣這種取代。不過在一個整合分析中已經指出靜脈血和動脈血的PH值、HCO3-及BE之間有很好的一致性。

   McKeever在一前瞻性的世代研究中得到結論，VBG相較於ABG有較少的疼痛與不適，兩者之pH與HCO3-數值相近，而SPO2在大於80%時和SaO2一致性也可以接受，共同提供COPD急性發作患者的良好評估準則。超過三分之二的患者可以用VBG取代ABG。

   在文章中，慢性阻塞性肺病急性發作患者靜脈血pH數值平均些微低於動脈血約0.03units，其與動脈血差異介於-0.05至+0.11之間。對於COPD急性發作患者來說，pH<7.35的臨界值將影響住院、氧氣治療及呼吸器使用的決策，此研究發現96%的患者當ABG的PH值小於7.35時，VBG的PH值也會小於7.35；而HCO3-在COPD患者的角色較不顯著，它可提供慢性高碳酸呼吸衰竭以及代謝性酸血症的評估，文章中動脈與靜脈HCO3-誤差值約略介於±3 mmol/L。臨床上，當靜脈HCO3-數值接近標準下限，ABG必須執行以釐清代謝性酸血症的形成。PaCO2亦是決定治療與否的重要標準之一，PvCO2與PaCO2之差異最多可達3kPa (22.5 mmHg)，故當PaCO2之數值為決定治療之因素時，ABG必須予以執行。

   綜合以上，McKeever提出的疑問無疑發人深省，甚至影響未來準則的更新，由於ABG比VBG執行較為困難且疼痛指數高，而且在PH值、HCO3- 之間有很好的一致性。SPO2在大於80%時和SaO2一致性也可以接受，我們可藉此簡化工作流程及減少病人不舒適感。下面一張圖表就是根據McKeever研究所提出之臨床工作建議，不過此流程尚須隨機對照研究來證實是否可以對住院天數或加護病房入住率產生正面影響。

Reference
1.    Avoiding unnecessary arterial blood sampling in COPD exacerbations: a stab in the right direction.
Hitchings AW, Baker EH. Thorax. 2016 Mar;71(3):208-9
2.    Using venous blood gas analysis in the assessment of COPD exacerbations: a prospective cohort study.
McKeever TM, Hearson G, Housley G, Reynolds C, Kinnear W, Harrison TW, Kelly AM, Shaw DE. Thorax. 2016 Mar;71(3):210-5.