穩定期COPD病人是否可停用吸入型類固醇

許超群醫師    高雄醫學大學附設醫院胸腔內科 

吸入型類固醇是除了長效吸入型支氣管擴張劑之外，對COPD最重要的治療藥物。於穩定期COPD病人，規則使用吸入型類固醇治療可改善症狀、肺功能、生活品質，同時也可下降急性惡化的風險，但並無法改變長期肺功能（FEV1）下降的趨勢，亦無法減少死亡率。吸入型類固醇可能帶來不良的效應，除了增加局部副作用如口腔念珠菌感染、聲音沙啞外，近年來研究證實長期使用吸入型類固醇治療的COPD病人有較高的風險會發生肺炎或肺結核。

階層治療策略於氣喘病人已行之有年。當氣喘難以控制時，我們逐步增加控制型藥物；當氣喘穩定一段時間後，即可逐步減少這些控制型的藥物。然而這樣的階層治療策略是否適用於COPD病人仍是未知，因為COPD具有漸進性與不可逆的特性，加上先前的研究亦顯示在停用吸入型類固醇後會導致一部份COPD病人的急性惡化，因此傳統上醫師不會為穩定的嚴重COPD病人執行降階策略，意即停用吸入型類固醇。
關於穩定期的COPD病人停用吸入型類固醇的研究並不完整，2011年一篇統合分析納入四篇臨床試驗，結果顯示停用吸入型類固醇並不會明顯增加急性惡化的風險（OR= 1.11, 95% CI 0.84-1.46）。然而，GLUCOLD Study發現了停用吸入型類固醇之COPD病人會有較明顯的肺功能下降，同時在呼吸道過度反應及生活品質亦有些許惡化。OPTIMO Study的實際臨床觀察則未發現停用吸入型類固醇會造成COPD病人的肺功能下降，急性惡化比率亦未改變。

近年一個大型的隨機分派研究（WISDOM Trial）納入了2485位曾有急性惡化病史，正接受tiotropium、salmeterol及fluticasone三種吸入型藥物治療的嚴重COPD病人。實驗組於三個月期間逐步停用吸入型類固醇；對照組則繼續使用吸入型類固醇。研究結果發現，停用吸入型類固醇並不會增加急性惡化的風險，但會造成肺功能的惡化（FEV1一年後相差43 mL）。WISDOM Trial的後續分析進一步發現，血液中嗜伊紅性白血球（eosinophil）在4%或300/μL以上者在停用吸入型類固醇後會有較高急性惡化的風險(10)。Liesker等學者在其2011年發表的研究則發現停用吸入型類固醇後會造成急性惡化風險上升的因素包括：痰液中嗜伊紅性白血球比例較高、COPD症狀持續多年、吸菸少於40包年及在冬天停用吸入型類固醇。

綜合以上，若是COPD病人（包含肺功能不佳之嚴重型COPD ）處於穩定期，未合併有氣喘，且未有血液或痰液中嗜伊紅性白血球增加現象，停用吸入型類固醇並不會明顯增加急性惡化風險，但可能造成肺功能進一步下降。若顧及長期使用吸入型類固醇對部份病人可能帶來不良反應，或病人己發生這些不良反應（如反覆肺部感染、骨質疏鬆或口腔的局部副作用等），應可考慮以逐漸減低劑量的策略來停止吸入型類固醇的使用。然而停用吸入型類固醇可能導致肺功能的下降，故應持續使用具有較佳支氣管擴張效果的新一代雙效型支氣管擴張劑（LABA/LAMA），也應密切監控這些病人的肺功能及急性惡化的風險。