氣喘三合一新藥Enerzair breezhaler介紹與臨床重要性

周昆達醫師、傅彬貴醫師

ICS-LABA-LAMA 三合一療法是近年備受矚目氣喘治療議題，對疾病控制不佳的病患提供更有效的治療選擇。最新的 GINA指引建議¹，針對已使用中/高劑量吸入型類固醇 (inhaled corticosteroids, ICS) 搭配長效乙二型交感神經刺激劑 (long-acting beta-2 adrenergic agonist, LABA) 治療仍難以控制之氣喘患者，可選擇加上長效抗膽鹼劑 (long-acting muscarinic antagonists; LAMA)，藉由三合一療法 (triple therapy)增加治療的效益。

二合一療法與三合一療法的成效比較，可由2020年發表的大型隨機分派試驗IRIDIUM trial²瞥見一二。此試驗共納入3,092位症狀控制不佳的氣喘病患，結果發現在試驗26周時，使用Mometasone Furoate - Indacaterol Acetate – Glycopyrronium Bromide (MF-IND-GLY) 三合一療法相較於高劑量Fluticasone Propionate-Salmeterol (FLU-SAL)，不論中/高劑量MF的組別皆可使氣喘病患的基線一秒吐氣量 (trough FEV₁) 再多出 99mL和119 mL，全部急性惡化發作之年化發生率也分別降低30% (RR=0.70, 95% CI=0.58-0.84) 和39.8% (RR=0.60, 95 % CI=0.50-0.72)，這說明了針對LABA與ICS控制不佳之氣喘患者，使用MF-IND-GLY三合一療法可進一步改善肺功能，並降低急性發作的風險。此結果也與2021一篇發表於JAMA的系統性回顧與統合分析 (Systematic review and meta-analysis) 的結論相互呼應³，其中9個隨機分派試驗共9,932位中重度氣喘患者，顯示三合一療法可顯著降低患者的重度急性惡化風險達17% (RR=0.83; 95% CI, 0.77-0.90)。

而臨床上針對不同三合一治療，要選擇使用open triple或固定劑量組合(fixed-dose combination, FDC)單一吸入劑的FDC triple，兩者的效果差異可由2020年ARGON study⁴研究說明，這個納入1,426位症狀控制不佳成年氣喘病患的試驗，發現相較於SAL-FLU + tiotropium的open triple治療，MF-IND-GLY的FDC triple可顯著改善肺功能 (trough FEV1 上升96 mL); 減少所有嚴重度的急性惡化方面兩者效果相當，但FDC triple在嚴重度為中度的急性惡化部分則可勝出43% (RR=0.57; 95% CI, 0.33-0.98, p=0.042)。

此外，在一項2021年發表於ERJ的network meta-analysis⁵，納入5個RCT (共9,535位控制不佳之氣喘病患)，探討不同治療的療效差異，結果顯示高ICS劑量/LABA/LAMA之FDC triple與open triple在增加肺功能與預防中重度惡化的成效相當;但相較於中劑量ICS/LABA，高ICS/LABA/LAMA之FDC triple能大幅改善肺功能 (trough FEV1多上升114 mL)，並降低37%中重度急性發作的風險 (RR=0.63, 95%CI:0.52-0.76, p<0.05)。高ICS劑量/LABA/LAMA之FDC triple發生嚴重不良事件與肺炎的風險也與其他治療相當。

綜合上述，針對控制不佳之氣喘病患的升階治療，可考慮提高ICS劑量並給予LAMA。而高劑量 ICS/LABA/LAMA FDC triple是有效且安全的選擇。至於治療的方便性與順從性上，FDC triple的優勢更是不言可喻。

GINA, Global Initiative for Asthma; ICS, inhaled corticosteroid; LABA, long-acting beta-2 selective adrenergic agonist; LAMA, Long-acting muscarinic antagonists; FEV1, forced expiratory volume in 1 s; MF, mometasone furoate; IND, indacaterol acetate; GLY, glycopyrronium bromide; FLU, Fluticasone propionate; SAL, salmeterol; ACQ, Asthma Control Questionnaire; RR, Relative Risk; DPI, Dry powder inhaler; FDC, fixed dose combination

參考資料

1. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022.
2. Kerstjens HAM, et a. IRIDIUM trial investigators. Once-daily, single-inhaler mometasone-indacaterol-glycopyrronium versus mometasone-indacaterol or twice-daily ­uticasone-salmeterol in patients with inadequately controlled asthma (IRIDIUM): a randomised, double-blind, controlled phase 3 study. Lancet Respir Med. 2020 Oct;8(10):1000-1012.
3. Kim LHY, et al. Triple vs Dual Inhaler Therapy and Asthma Outcomes in Moderate to Severe Asthma: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2021 Jun 22;325(24):2466-2479.
4. Gessner C, et al. Fixed-dose combination of indacaterol/glycopyrronium/mometasone furoate once-daily versus salmeterol/fluticasone twice-daily plus tiotropium once-daily in patients with uncontrolled asthma: A randomised, Phase IIIb, non-inferiority study (ARGON). Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106021.
5. Rogliani P, Ritondo BL, Calzetta L. Triple therapy in uncontrolled asthma: a network meta-analysis of phase III studies. Eur Respir J. 2021 Sep 2;58(3):2004233.